以前被认为是对体外冲击波碎石术无反应的下盏结石患者的附加技术，现在 RIRS 与经皮手术一起在肾结石的管理中获得领先地位。
逆行肾内手术 (RIRS) 是内镜治疗尿石症的一个加快速度进行发展的领域。以前被认为是对体外冲击波碎石术无反应的下盏结石患者的附加技术，现在 RIRS 与经皮手术一起在肾结石的管理中获得领头羊。目前，建议将其作为治疗小于 2 cm 结石的主要手术方式，特别是在体外冲击波碎石术不可行或不可取的情况下。逆行肾内手术没有特定的禁忌症，除了泌尿道的活动性炎症过程外，还可以用于各种凝血障碍的患者。在本文中，我们介绍了 RIRS 的出现和进展的历史、适应症和禁忌症、术前患者护理、麻醉选择、手术技术以及输尿管鞘、线和取石器的特点。通过对当前文献的回顾，提出了激光碎石术、术后护理和可能的并发症的建议。
治疗肾结石的主要目的是以最少的发病率完全清除结石。近年来，随着技术的进步，新型输尿管软镜和钬激光等有效碎石机相继问世，逆行肾内手术（RIRS）已成为泌尿系统结石病治疗的一种有效、安全的选择。人气。因此，导丝、输尿管通路鞘和石篮等辅助设备的创新使该程序更加有效。如今，通过这种方式，绝大多数肾结石都可以成功治疗，无需开腹手术或经皮肾镜取石术。RIRS 可作为肾结石小于 2 厘米的患者的主要治疗方法，在先前不成功的冲击波碎石术 (SWL)、漏斗部狭窄、肾输尿管畸形、肌肉骨骼畸形、出血素质以及肥胖患者的情况下。该程序的有效性也已在儿科患者中得到证明。
借助最近的技术发展，治疗肾结石的选择迅速增加。肾结石历来通过开放手术治疗，最近通常通过冲击波碎石术 (SWL) 和内窥镜手术进行治疗。如今，微创方式如 SWL、顺行（经皮肾镜碎石术 (PCNL) – 常规、微型、超微型和微型）和逆行内窥镜干预 [输尿管镜 (URS)、逆行肾内手术 (RIRS)] 和腹腔镜手术通常用于治疗肾结石。
影响结石治疗成功的各种临床参数中最重要的一项是结石大小。已经表明 SWL 对 20 毫米以下的结石具有良好的无石率 (SFR)，PCNL 被认为是大于 20 毫米结石的主要治疗方法。影响SWL SFR的不利因素包括下极解剖因素的存在、急性漏斗肾盂角（IPA）、长于10 mm的肾盏颈、狭窄的漏斗部（≤5 mm）、较硬结石和肥胖。在这些因素的情况下，可能需要多次治疗和额外的治疗。尽管 PCNL 的 SFR 较高，但如果穿透肾实质，可能会发生出血、围手术期血红蛋白降低和肾损伤。
尽管 SWL 和 PCNL 在指南中被提及为治疗肾结石的金标准治疗方式，但 RIRS 在欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南中被接受为另一种治疗方式。由于输尿管软镜 (fURS) 技术的数字化改进，以及所用设备在偏转机制、移动性、人体工程学和耐用性方面的发展，RIRS 的使用更加频繁。同时，随着辅助设备的发展——例如微型钬激光纤维、镍钛合金篮、导丝和输尿管通路鞘——以及手术经验和依从性的增加，RIRS 在肾结石管理方面取得了更高的成功率。积累的证据表明，RIRS 可用于2 cm 的结石。如今，通过自然途径到达结石并获得较高的成功率和较低的发病率，已使 RIRS 成为一种常用且重要的治疗方式。
1964 年，Marshall报告了首次使用 fURS，并且已经能够通过 26 Fr 膀胱镜通过输尿管镜看到输尿管结石。在 1980 年代末，随着具有冲洗通道和柔性尖端（主动和被动偏转）的设备的引入，柔性输尿管镜的使用得到了加速。巴格利等人。[7]于 1987 年发表了他们的第一个 fURS 研究，之后是 Kavoussi 等人。]报道了他们的系列，包括 1989 年对 68 名患者进行的 76 次 fURS 手术。当时输尿管软镜的发展主要与减小设备直径和增加偏转角有关。1994 年，Grasso 和 Bagley 报告了他们使用工作通道为 7.5 Fr 和 3.6 Fr 的输尿管镜的早期经验，他们注意到 48% 的患者不需要扩张，因为使用了更窄的装置直径。2001 年，制造了一种具有 2 向偏转 (270°) 的输尿管镜，可以进入整个盆腔系统。提高了输尿管软镜的耐用性，因此无需维护即可使用多达 50 例。
随着内窥镜技术的发展，数字输尿管软镜于 2006 年问世。然而，由于其更宽的直径，输尿管输送鞘 (UAS) 得到了更频繁的使用。后来，Zilberman 等人发表了他们的系列文章，使用了具有更高分辨率和色彩质量的新型数字输尿管镜，可以显示比标准柔性输尿管镜大 5.3 倍的解剖结构。随着改进的出现，与旧的传统柔性输尿管镜相比，有可能开发出更小口径的新型柔性输尿管镜。另一个发展是通过增加第二个工作通道来实现的，该通道能够增加灌溉功率。
Yinghao等人2010 年，报道了第一个刚性和输尿管软镜组合——“SUN输尿管镜”。该设备由一个可伸缩的刚性轴和一个柔性尖端组成，无需更换内窥镜即可治疗输尿管和肾结石。据报道，在他们的 175 名患者系列中，手术持续时间较短，SFR 为 83%。最后，一些研究人员描述了机器人 RIRS 系统。目前尚不清楚这些系统对手术结果的影响。这种机器人系统的潜在优势似乎是改善了人体工程学和仪器的稳定性。
最初，RIRS 的适应症包括先前 SWL 失败、下盏结石和小于 1.5 厘米的结石。然而，最近 RIRS 适应症的局限性已经减少，它能够适用于小于 2 厘米的结石作为除 SWL 之外的一线治疗选择，并且可以替代 PCNL 用于下萼结石和那些大于 2 厘米。RIRS 相对较低的发病率使其被越来越多地使用。尽管其绝对适应症尚未报道，但其潜在适应症可列举如下：
对于肥胖、肌肉骨骼畸形、肾输尿管畸形、漏斗部狭窄、出血性疾病等其他治疗方案存在风险或不足的患者，逆行肾内手术是一种有效且可靠的治疗方法。
必须告知患者手术方式、成功率和可能出现的并发症，并获得知情同意。术前对患者进行体格检查、常规血液检查、尿液检查和培养、肾-输尿管-膀胱 (KUB) X 线、肾脏超声 (US)、静脉尿路造影 (IVU) 和/或非对比计算机断层扫描 ( NCCT)。
即使使用预防性抗生素，输尿管镜检查后尿路感染 (UTI) 的发生率也在 4% 到 25% 之间。因此，由于缺乏强有力的证据，预防性使用抗生素存在争议。根据美国泌尿学协会（AUA）的最佳实践策略，第一代头孢菌素或氟喹诺酮类通常使用术前和口服抗生素术后第1给定的第一天。对于有双 J （DJ）支架、输尿管导管或肾造口导管的患者以及有细菌性心内膜炎或免疫抑制风险的患者，应考虑给予预防性抗生素。在日常工作中，，对术前患者有尿培养阴性，使用预防性1日头孢菌素治疗。通常抗生素的应用，可根据抗菌谱的患者进行了尿培养阳性给出。
RIRS 通常首选全身麻醉。使用像脊髓麻醉这样的区域麻醉技术，患者可能会感到疼痛，由于输尿管松弛不足或无法抑制可变的呼吸运动，可能会发生不必要的创伤。曾等人]比较了接受腰硬联合麻醉（CSEA）（31 例）与全身麻醉（GA）（34 例）的患者。他们报告说，CSEA 组的结果并不比 GA 组差，并且 CSEA 组不需要转换为 GA。他们得出的结论是，两组的效率和安全性相似，而 CSEA 组的成本显着降低。尽管全身麻醉是 RIRS 期间的首选方法，但由于成本问题或全身麻醉可能有风险的患者，可以使用区域麻醉。
随着器械设计的改进，未来 RIRS 的手术技术可能会继续发生变化。新仪器有可能提高效率和成本效益比，同时降低并发症发生率。
该过程在全身麻醉下进行，患者取背部截石位。用膀胱镜或半刚性输尿管镜进入膀胱。导丝、输尿管支架或扩张器可用于进入输尿管。在传统技术中，当看到输尿管口时，导丝被送到输尿管——最好是在X透视引导下。如果需要，第二根导丝（安全线）可以通过膀胱镜或双腔导管由另一根导丝穿过。手术过程中可在膀胱内放置一根 10 Fr 导尿管，用于膀胱引流。
对于第一代输尿管软镜，输尿管壁内部分必须扩张才能进入绝大多数患者的输尿管，因为这些输尿管镜的外径为 10 Fr。然而，如今，由于输尿管软镜远端的外径为 8 Fr，因此很少需要扩张输尿管。在常规实践中，导丝送出后，在直视下将半刚性输尿管镜通过输尿管向肾盂推进。通过这种方式，可以评估输尿管是否存在狭窄，可以治疗同时发生的输尿管结石，并且可以机械扩张输尿管。到达肾盂后，取出半硬质输尿管镜，并且输尿管软镜通过 UAS 或直接在透视控制下通过导丝推进。之后，可以将 10 Fr 导管放入膀胱以防止膀胱过度膨胀。直视下观察所有集合系统，直到找到结石。有时X光透视或添加造影剂可以促进接近结石。尤其是用篮式导管重新定位下盏结石，既可以方便进入结石，又可以延长软镜的使用寿命。到达结石后，如果输尿管镜不能偏转，应先行激光光纤。用激光将结石碎裂，直到留下临床上不重要的残留碎片。如果需要进行结石分析，可以用取石装置取一小块结石碎片。如果手术完成且没有任何并发症并且留下临床上无意义的残余结石碎片，则无需放置 DJ 支架。
随着输尿管软镜、激光碎石机、UAS、导丝、取石篮和取石钳设计的技术改进，使用 RIRS 治疗肾结石的趋势有所上升。为了获得成功的结果，外科医生必须了解他/她使用的设备的优缺点。
输尿管软镜主要由光纤系统（提供光纤视觉和光源）、偏转机构和工作通道组成。新开发的数字输尿管软镜具有更高的图像质量和耐用性，因为不需要额外的光缆和摄像头。几乎每个输尿管软镜都有一个 3.6 Fr 的工作通道，可以同时冲洗和推进辅助器械。双腔输尿管软镜有两个直径为 3.3 Fr 的工作通道。这种双腔可以克服灌溉和视力方面的限制。但另一方面，这导致外径增加到 9.9 Fr表格1.
PolyScope（Lumenis，Yokneam Israel）是一种模块化输尿管镜，由一个孤立的光学核心和一个一次性的 3.6 Fr 工作通道组成，具有单侧 265° 主动偏转和 8 Fr 外护套。尽管光纤部分不需要在程序之间进行消毒，但由于未检测到轴中可能存在的伤害，可能需要消毒以防止不必要的污染。在最近的一项研究中，在 100 次灭菌循环后没有报告光学部件发生故障。使用这种一次性柔性输尿管镜，在 86 名患有上尿路结石病的患者中，首次手术后的成功率为 89.5%。
输尿管输送鞘 (UAS) 的开发与设计经皮 Amplatz 鞘的概念相同。它被用于在上尿路的泌尿外科手术中降低肾内压，并促进 fURS。它具有一些主要优点，包括便于多次或反复进入肾脏，以及通过排出镜筒周围的冲洗液来降低肾内压力。因此，fURS 也有助于通过这种方式去除小结石碎片。各种论文表明，它减少了手术时间，保护了输尿管软镜，增加了 SFR。尽管有这些优势，但应牢记其好处、风险和成本。在泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 输尿管镜工作组发表的论文中，观察到使用 UAS 后，各组之间的 SFR 没有差异，输尿管损伤或出血的风险也没有。增加;据报道，与感染相关的术后并发症有所减少。放置 UAS 会导致输尿管血流减少，从而导致输尿管缺血或在手术过程中直接损伤输尿管。UAS 可引起一些围手术期和术后并发症，如黏膜撕裂、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管撕脱和输尿管狭窄。Traxer 等人评估了在 RIRS 期间在两个不同中心接受治疗的一系列 359 名患者中使用 UAS 引起的输尿管损伤的发生率和严重程度。他们发现输尿管壁损伤的发生率为 46.5%，而包括输尿管肌肉层在内的严重损伤的发生率为 13%。严重损伤的危险因素被确定为年龄、男性和术前支架的缺失。
应谨慎放置输尿管通路鞘，并牢记错误通过和过度膨胀的风险。放置应始终在透视控制下通过导丝进行。通常建议使用导丝，因为它可以在推进 UAS 的同时稳定输尿管，并有助于在手术后放置 DJ 支架。应根据使用的输尿管软镜选择合适的UAS。应注意在手术过程中没有摩擦或摩擦最小。可用 UAS 的内径在 9.5 Fr 到 14 Fr 之间不同，而外径可以在 11.5 Fr 到 18 Fr 之间。UAS 的特性如图所示表 2.
新型 UAS 为 12/14 Fr RE-Trace（康乐保，Humlebaek，丹麦）内置有安全导丝。Doizi 等人在一项包括 137 名患者的前瞻性研究中，成功安置率为 82.5%；并得出结论，该比率与男性或术前支架的存在无关。直径为 10/12 Fr 也可用。以类似的方式，Flexor Parallel Rapid Release UAS (Cook, Blooming, USA) 有一根可用作工作导丝或安全导丝的单根导线。在 Breda 等人的一项研究中，其整体成功置入率为 94%，而在术前支架置入或未置入的患者中，置入成功率分别为 98.5% 和 82%。术前支架术被发现是唯一的独立危险因素。
导丝是 RIRS 的必备物品。理想的导丝应该是柔韧的，但要足够坚硬，以允许器械在阻塞点通过而不会产生扭结，并且可以拉伸到足以避免不必要的亲水性位置。导丝的长度在 80 到 260 厘米之间，而它们的直径范围从 0.025 英寸到 0.038 英寸。外表面通常覆盖有亲水材料或聚四氟乙烯 (PTFE)。导丝的主体和尖端的刚度在放置过程中起着至关重要的作用。灵活的尖端可以在结石周围移动，而坚硬的主体有助于放置 UAS 或支架。主体的刚性对于笔尖直接穿过扭结很重要。此外，整个长度的刚度变化、尖端的润滑性和圆角是其他重要因素。所有这些因素的结合使导丝可以在特殊应用中有效且轻松地使用。一项研究评估了 5 种不同导丝尖端的刚度、润滑性和创伤潜力。评估了两种传统的亲水性导丝：NiCore（Bard Medical，Covington，GA，USA）和 RadiFocus（Boston Scientific，Natick，MA，USA）。发现 RadiFocus 的尖端更灵活，更安全。虽然混合线 U-Nite（Bard Medical，Covington，GA，USA）更滑，但 Sensor（Boston Scientific，Natick，MA，USA）的尖端更灵活，取出时需要更多的努力。从理论上讲，这使得 Sensor 成为理想的导丝，因为它在放置过程中造成的组织损伤更少，并且更能防止意外拔出。Amplatz Super Stiff (Boston Scientific, Natick, MA, USA) 被发现是所有 5 根导丝中最硬的一根。在使用各种导丝的过程中存在输尿管损伤的可能性。在最近的一项研究中，在输尿管镜放置和回缩力期间观察到安全导丝的显着益处。
输尿管扩张术用于输尿管狭窄、痉挛或输尿管口过紧导致UAS或输尿管镜无法到达目标部位的情况。输尿管扩张可采用不同的方法。最古老的是被动（机械）扩张。在这种方法中，首先放置输尿管支架，在原位停留至少 1-2 周，从而实现被动扩张，然后在移除支架后的第二次进行输尿管镜检查。
主动扩张与输尿管镜检查在同一疗程中进行。由 PTFE、聚四氟乙烯或聚乙烯制成的具有逐渐增加直径的同轴扩张器可用于扩张。最近，球囊扩张器是最常用的。每个球囊扩张器的安全充气压力范围为 8 atm 至 17 atm。
随着开发的输尿管软镜的直径减小，输尿管扩张的需要也减少了。索弗等人发现 31% 的患者（598 名患者中的 185 名）需要输尿管扩张。在最近的一项回顾性研究中，在 309 例 fURS 病例中，20 例患者需要球囊扩张，其中 17 例完成了初次手术。随访 10 个月后，未观察到狭窄。
在 RIRS 期间，足够的灌注对视野至关重要。输尿管软镜可以有一个通道同时用于工作和冲洗，也可以有两个通道，其中一个通道仅用于冲洗。灌注设备根据灌注流体的输出来源分为被动（重力、压力袋）或主动（泵）。理想的冲洗应该提供清晰的视野，同时不会引起结石碎片的迁移和肾盂静脉回流。在对两种不同的主动系统（脚泵和手泵）进行的体外评估中，发现手泵在最大冲洗脉冲较低的情况下导致碎片迁移较少；但发现这两个系统在功能方面是相似的。在主动和被动系统的比较中，主动系统实现了更好的视觉和控制，但发现它对结石迁移的风险更大。
与不锈钢取石篮相比，镍钛合金篮的刚性较低；因此仅限制了输尿管软镜的轻微偏转。虽然输尿管软镜的工作通道通常大于 3 Fr，但通常使用小于 2 Fr 的取石篮，以实现最大的偏转和足够的液体流动。 一项研究评估了 3 个最小的取石篮（即 OptiFlex 1.3 Fr、N-Circle 1.5 Fr 和 Halo 1.5 Fr）对 Karl Storz Flex X2、ACMI DUR-8 和 ACMI DUR-D 柔性输尿管镜中输尿管镜偏转和流速的影响。正如预期的那样，直径最小的 OptiFlex 对这两个参数的影响最小。基础通道流量为 70 mL/min，而使用 OptiFlex 时降至 37.9–38.2 mL/min，使用其他通道时降至 29.1–30.3 mL/min。OptiFlex 的偏转损失为 7.1-8°，其他为 10.1-11.4°。使用无尖头的取石篮更容易抓住肾盂或肾盏基部的小结石。
钬激光碎石对任何成分的所有结石都有效；并提供比气动和电动液压碎石机更小的碎片。钬激光的能量被液体吸收，因此上皮损伤小于电液碎石机。钬激光是 RIRS 的金标准碎石机。激光光纤由光学元件和塑料护套组成，引起光热反应，导致结石飞散和碎裂。碎片可以用取石篮，或者非常小的碎片可以以粉尘的形式自然清除。碎裂更适合大于 10 毫米的结石，因为灰尘会使视野不清，并且可能很难找到碎块。不在肾盏中部或上部的结石，可应用取石篮转运到这些地方；从而延长输尿管软镜的使用寿命，同时保持视视野不受灰尘的影响。
钬激光的功率一般设置在 0.5-1.2 焦耳和 5-15 赫兹（10 到 15 瓦）。此外，可以根据所需的碎石方法更改设置，外科医生可以通过增加频率来执行除尘技术，同时保持相同的能量。用于 RIRS 的激光光纤的直径范围在 200 和 365 μm 之间。较小直径（200-270 μm）的 RIRS 对灌注和偏转的影响较小，此外，与较粗的纤维相比，它具有相同的碎裂效应。
如果在手术结束时放置了 DJ 支架，通常在术后原位放置 3-10 天。如果输尿管损伤，患者应置入支架 3-6 周。可以在最初的 24 小时内拍摄 KUB X 光片以评估早期的术后结果，但正常评估将在术后 1 至 2 周后进行。在 DJ 支架进行被动扩张的帮助下取出支架后，小结石碎片（4 毫米）通常会脱落。建议进行术后检查以评估残余结石和无声梗阻。由于输尿管水肿、创伤或狭窄，可以观察到继发性无声梗阻，如果不治疗，可能会导致肾功能不全。然而，如果手术过程中没有穿孔或没有已知的狭窄或嵌顿结石病史，一些研究小组不建议进行常规术后评估。评价操作的成功通常在进行取出支架术后数周或4-6周。
术前输尿管支架通常用于 UTI 病例，旨在保护肾功能，帮助外科医生在择期进行手术，同时减轻输尿管异常导致输尿管镜通过的情况下的疼痛或紧急情况。其他适应症可以促进 UAS 的插入，也可以用于管理以前由于输尿管狭窄而失败的 RIRS 尝试。还发表了在输尿管镜检查前在儿科人群中使用术前支架进行被动扩张的常用方法。EAU 指南指出，在输尿管镜检查之前不需要术前支架。尽管如此，一些作者已经提到了术前支架术对 SFR 和降低并发症发生率的积极影响。还报告了在 RIRS 之前使用术前支架进行被动扩张以促进 UAS 或输尿管软镜的通过。然而，这种支架有其自身的发病率。可见刺激性泌尿系统症状、菌尿、发热以及性功能障碍。在 Mahajan 等人的研究中。检索了（双疗程）或不使用支架（单疗程）进行的 RIRS 病例结果，报告单疗程取得了成功的结果，并且 SFR、发病率和并发症发生率不受单疗程程序的影响。
其他一些作者也发表了术前支架术增加了SFR，减少了手术时间。然而，术前支架的使用和效果仍然存在争议，因为患者必须接受单独的手术，并且可能会因 DJ 支架而经历不便。在 CROES-URS 研究中指出，术前支架置入组手术时间更长，SFR 更高，术中并发症发生率更低。对于术前支架置入术的患者，RIRS 至少在手术后几周进行。
术后支架置入的目的是防止肾积水、疼痛和输尿管狭窄，促进愈合过程和结石碎片的通过。在黏膜水肿和出血、上皮损伤、输尿管穿孔和孤立肾的情况下，术后支架是必要的。除了手术时间延长、需要额外的手术取出、症状增加（排尿困难、多尿、尿频、尿急、耻骨上或胁腹痛、发烧）和生活质量下降等缺点外，据报道有关术后支架置入对提高 SFR 和预防狭窄形成并无益处。
在一项对接受 RIRS ，并插入 UAS 的患者进行并发症评估的研究中，发现术后支架组和非支架组之间无差异，而支架组术后疼痛较低。在一系列 319 名无并发症的 RIRS 患者中，11.9% 的患者需要紧急支架；男性和位于输尿管近端的结石被发现是相对危险因素。Ozyuvali 等人报道162 例患者，RIRS 后不需要支架，因为这增加了他们研究中的成本、发病率和手术时间。另一方面，他们发现结石大于 15 毫米或位于肾盂的患者术后疼痛评分较高。支架置入的最佳持续时间没有共识。在一项研究中，已确定支架置入超过 15 天会增加发烧和腰痛的风险。
在输尿管镜检查期间，安全导丝保留在输尿管和收集系统中，以防止在结石操作期间失去通路，并能够在穿孔的情况下或手术完成后放置 DJ 支架。随着 fURS 经验的增加，是否应该使用安全导丝出现了一些问号。尽管一些中心报告了安全导丝的常规使用，但如今已不常规使用，除非在某些特定情况下。
迪克斯坦等人在 246 名患者（59 次双侧手术）中进行了 305 次 RIRS，结果在 35 例复杂病例中使用了安全导丝，这些病例被定义为同时存在需要治疗的梗阻性输尿管结石、相关的输尿管支架结痂、或继发于较大的结石负荷（石巷或鹿角形结石）或异常解剖结构。在不使用安全导丝的情况下，未观察到术中并发症，包括通路丢失、输尿管穿孔/撕脱和需要经皮肾造口管。因此，在这个相对较大的队列中，作者得出结论，在常规病例中无需使用安全导丝。
除了未经治疗的尿路感染和其他麻醉禁忌症外，fURS 没有特定的禁忌症。RIRS 可以在所有患者中进行，尤其是那些禁忌或不适合 SWL 或 PCNL 的患者。随技术的进步以及使用和经验的增加，正在以更少的发病率进行更多的手术。其并发症有出血、盆腔内血肿、黏膜损伤、输尿管穿孔撕脱、尿路感染和败血症。总体并发症发生率仍然很低，大多数并发症都很轻微且易于管理。在 CROES 的前瞻性 URS 研究中，总共 11.885 名患者中，1.781 名（15%）仅接受了 fURS，其中 10.7% 接受了软性和半刚性 URS 的联合治疗。根据 Clavien-Dindo 分类，术后总体并发症发生率为 3.5%，其中大部分为 (2.8%) 1 级和 2 级。仅有0.2%的患者需要输血，术后30天内有5例因脓毒血症、肺栓塞、多器官功能障碍和心脏原因死亡。此外，8.4%的患者在术后前3个月因腰部疼痛和不适再次入院，主要是由于留置输尿管支架所致。半刚性和柔性URS组的术后并发症和再入院率没有差异。奥古兹等人根据改良的 Satava 分类系统，报告的术中并发症发生率为 30.4%。1、2a 和 2b 级并发症分别记录在 15.9%、5.6% 和 8.9% 的患者中，其中未观察到 3 级并发症。
在逆行肾内手术 (RIRS) 期间，只有激光碎石机用于碎石。虽然钬激光可用于每种类型的石头，但碎裂时间是可变的。薛等人回顾性评估了 74 名 1 厘米至 3 厘米结石患者的 RIRS 结果。发现一水草酸钙和磷酸钙结石比二水草酸钙、磷酸镁铵和尿酸结石碎裂慢，在大于 2 厘米的结石中这一发现尤其显着。
已经发表了三项重要的研究来预测 RIRS 后的手术成功率。Resorlu 等人寻找与 RIRS 成功相关的预后因素，然后开发了一种评分系统——名为 Resorlu-Unsal 结石评分——来预测 RIRS 后的无结石率 (SFR)。通过对 207 例患者的评估，发现结石尺寸、定位和数量、肾畸形和下极漏斗盆角（IPA）是影响 RIRS 结果的因素。结石成分未计入评分，因为在手术前无法识别。在这个评分系统中，总分在 0 到 4 之间，0、1、2 和≥3 分的 SFR 分别为 97.1、85.4、70 和 27.2%（表格1）。
同样，Jung 等人为 RIRS 开发了另一个评分系统，称为改良的 Seul 国立大学肾结石复杂性 (S-ReSC) 评分系统。该评分系统基于所涉及的肾结石部位的数量。解剖部位分为9个亚组，如肾盂（#1）、上、下大肾盏组（#2-3）、上前、后小肾盏组（#4-5）、中（#6-7）和下盏（#8-9）。如果结石位于下盏区域（#3、#8-9），则每个位置的原始分数加一分。修改后的 S-ReSC 评分介于 1-12 之间，分为低（1-2 分）、中等（3-4）或高（4）组，其中 SFR 分别为 94.2、84 和 45.5%分别分组。该评分系统的优势在于首次经过外部验证，其预测准确性被证明优于 Resorlu-Unsal Stone 评分系统。PARK等人进行了外部验证，发现低 (1-2)、中 (3-4) 和高 (5-12) 分数组的 SFR 分别为 86.7、70.2 和 48.6%。两种评分系统都有助于将患者分为结果组和确定治疗计划。伊藤等人通过使用 5 个术前参数开发了一个新的列线图，即结石体积和数量、下盏结石的存在和肾积水，以及外科医生的经验（50 软性输尿管镜检查 [fURS]）。最高分数可以是 25，作者表示，随着患者的分数接近最高分数，fURS 的成功率会更高。
尽管 RIRS 是一种并发症发生率较低的有效治疗方式，但它可能是一项昂贵的手术。可以使用输尿管软镜、激光碎石机、导丝、输尿管输送鞘 (UAS) 和取石篮（由外科医生自行决定）。古尔布兹等人评估了 302 名患者的 RIRS 成本分析。在这项分析中，输尿管软镜的成本为 118 美元，激光碎石机 156 美元，导丝 38 美元和 UAS 231 美元，总成本计算为每例 543 美元。他们报告说，一个取石篮的成本为 611 美元，这在使用时显着增加了总成本。应该记住，这项分析是在一个大容量中心进行的，这可能减少了总体支出。还应该记住，输尿管软镜是非常精密的设备，如果使用不当，即使使用 1 或 2 例也可能会损坏，当时的成本非常高。
只有一项研究显示了 RIRS 的学习曲线。乔等人回顾性评估了 100 名患有中型结石并接受 RIRS 单次治疗的患者。他们通过使用累积和分析来监测碎片效率的变化来确定学习曲线。研究表明，达到学习曲线 例，可接受的碎片水平为 25 mL/min。发现结石的多样性和定位是 RIRS 中 SFR 的重要预测因子。
透视成像在泌尿外科中起着重要作用。透视通常用于导丝、UAS 和双 J (DJ) 支架的插入、结石定位的确定、肾脏解剖结构的识别以及输尿管镜 (URS) 期间的输尿管球囊扩张（半刚性或软性）。随着泌尿外科干预措施的增加，外科医生、患者和手术室工作人员的辐射暴露量也有所增加。虽然 URS 期间的暴露剂量很低，但理论上累积的辐射剂量有可能增加患癌症的风险。出于这个原因，为了减少暴露剂量，已报告减少使用透视或无透视技术。彭等人评估了 144 名平均结石尺寸为 1.4±0.4 厘米的患者的无透视 RIRS。他们仅对 1 名具有重复采集系统的患者进行透视检查。134 例 (95.7%) 患者达到无结石状态，除了 3.6% 的轻微并发症发生率外，未观察到严重并发症。基拉克等人对 76 名结石尺寸为 14.1±4.1 mm 的患者进行了 RIRS，减少了透视剂量，其中单次透视仅用于插入导丝。仅 4 名患者 (5.2%) 需要额外的透视检查，以对 2 名患者的结石定位和 2 名有手术史的患者的收集系统解剖结构进行识别。他们报告了 82.9% 的 SFR 和 6.6% 的并发症发生率，没有任何重大并发症。因此，为了防止辐射的有害影响，经验丰富的外科医生可以轻松有效地在减少透视或不进行透视的指导下进行 RIRS。
在各种研究中，都强调 RIRS 是治疗肾结石的一种有效且可靠的方法。RIRS 的成功率介于 65% 和 92% 之间。
随着技术的进步，RIRS 已成为治疗2 cm 结石的常规选择。过去，fURS 被归类为冲击波碎石术 (SWL) 后对2 cm 结石的二级治疗；然而，在新修订版的欧洲泌尿外科协会（EAU）指南中，随着 RIRS 成功率的提高，fURS 和 SWL 被视为一线治疗选择，尤其是对于直径为 11-20 mm 的结石。Grasso 和 Ficazzola报道，对于 ≤10 毫米和 11-20 毫米的结石，SFR 分别为 94% 和 95%。在将 fURS 与 SWL 和/或经皮肾镜碎石术 (PCNL) 进行比较的研究中，据报道，与 PCNL（或 MicroPerc）相比，fURS 的成功率高于 SWL，并且具有相当的成功率和较低的发病率。随着时间的推移，fURS 可能会在 2 cm 的有症状结石中取代 SWL。
最近的指南推荐 PCNL 作为 2 cm 结石的一线治疗。虽然 PCNL 的成功率高达 95%，但它有一些主要的并发症和缺点，如尿外渗 (7.2%)、需要输血的出血 (11.2%–17.5%)、术后发热 (21%–32.1%) )、败血症 (0.3%–4.7%)、结肠损伤 (0.2%–0.8%)、胸膜损伤 (0%–3.1%) 以及住院和恢复期延长。[14]出于这个原因，发病率较低的替代选择更有利，尤其是对于高风险患者。
首次发表的关于使用 fURS 的报告可以追溯到 1990 年代。由于当时液电碎石机是 fURS 唯一可用的仪器，由于其高并发症率，fURS 不是大结石的可接受治疗选择。格拉索等人发表了 fURS 与钬：YAG 激光在 45 名因合并症而禁忌使用 PCNL 的患者中的结果。他们报告第一次治疗后的 SFR 为 76%，而在使用 fURS 再治疗后上升到 91%，术后总体并发症发生率为 2%，他们将成功定义为小于 2 毫米的残留结石碎片。这些结果对于 1990 年代末期 fURS 的使用令人鼓舞。
阿布马尔祖克等人发表了对 1990 年至 2011 年间进行的 9 项研究的荟萃分析，其中包括 445 名患有大肾结石的患者（460 个肾脏单位），他们发现中位结石直径为 2.5 厘米，中位 SFR 为 93.7%，中位数为 1.6 次手术后，一般并发症发生率为 10.1%（严重 5.3%，轻微 4.8%）。主要并发症定义为 steinstrasse、包膜下血肿、梗阻性肾盂肾炎、脑血管意外、急性前列腺炎和血尿导致布潴留；其中轻微并发症为自发恢复的血尿和术后发热。在亚组分析中，SFR 为 95.7%，次要并发症发生率为 14.3%，对于 2-3 cm 的结石无任何主要并发症；其中 SFR 为 84.6%，大于 3 cm 的结石的次要和主要并发症发生率分别为 15.4% 和 11.5%。UAS实现了多路接入，提高了图像质量；这有助于取得成功的成果。
在配对分析中，Akman 等人评估了 fURS 和 PCNL 组，每组包括 34 名患者。第一次手术后，PCNL 的 SFR 为 91.2%，fURS 为 73.5%，PCNL 有显着差异。然而，这种显着差异在第二次 fURS 后消失，其中 fURS 组的 SFR 升至 88.2%。PCNL 在手术时间方面更胜一筹，而 fURS 在住院时间方面更胜一筹。PCNL组2例患者需要输血，但并发症发生率无显着差异。
fURS 大肾结石需要多次治疗才能获得成功的结果是主要问题；但这个问题可以在并发症发生率较低的情况下被容忍，通过这一种方式，fURS 可以成为 PCNL 的一个很好且有价值的替代方案，特别是对于高风险患者。
由于下极的位置，SWL后结石碎片的自发引流有限，导致下极结石的治疗陷入困境。此外，由于解剖结构的原因，与中极和上极结石相比，使用 fURS 更难触及下极结石。1999 年，Grasso 和 Ficazzola报告了使用具有有限偏转的第一代设备进入下极的失败率为 7%。他们报告说，对于 1 cm、1 cm 和 ≥2 cm 的结石，成功率分别为 95%、94% 和 45%。第二次治疗后，对于≥2 cm 的结石，总体成功率为 91% 和 82%。
评估了影响 fURS 无法进入下极的解剖学因素。尽管发现急性 IPA 30° 和漏斗部长度 3 厘米与较低的 SFR 相关，而漏斗部宽度没有影响。随着技术的发展和手术技术的改进，偏转的增加使输尿管软镜更容易到达下极。将带有无尖镍钛合金取石篮，将下极结石重新定位到其他易于接近的盏中，提高了 fURS 在下极结石管理中的治疗成功率。舒斯特等人发表说，与原位碎石术相比，重新定位后下极结石的 SFR 增加，其中大于 1 厘米的结石差异更为明显（重新定位为 100%，原位为 29%）。随着手术技术的改进，针对重新定位和非重新定位结石的类似 SFR 已发表。在他们的随机研究中，Lower Pole 研究小组发表，对于 1 cm 的结石，fURS 并不优于 SWL；然而，最近的研究报告了 fURS 的优越性。在 El-Nahas 等人对 11-20 毫米范围内的下极结石 治疗的配对分析中，fURS 被发现具有显着更高的 SFR（86.5% 对 67.7%）和更低的 复治率率（8% 对 60%）比 SWL。回顾性研究发现，对于≤20 mm 的下极结石，fURS 的成功率和并发症发生率与 PCNL 或 mini-PCNL 相似。PCNL 和 mini-PCNL 组的手术时间较短，而透视和住院时间比 fURS 长。这些结果向我们表明，fURS 有可能成为治疗小于 2 厘米结石的重要手术。
由于有严重出血的风险，出血素质和使用抗凝剂是 PCNL 和 SWL 的禁忌症。fURS 与钬激光的有效性和可靠性已在这些患者中得到证实。在一项将 37 名使用抗凝治疗的患者与正常患者进行比较的匹配队列研究中，未发现 SFR 以及术中和术后并发症发生率存在差异。
肥胖对上尿路结石病的结石形成和治疗有负面影响。肥胖患者尿酸和草酸钙结石形成的风险增加。肥胖患者的 SWL 成功率较低。PCNL 中较长的尿道（结石与皮肤的距离）和俯卧位与肥胖患者较高的麻醉风险相关。各种研究都评估了 fURS 对肥胖和病态肥胖患者的疗效，发现 SFR 和并发症发生率不受体重指数的影响。
在儿科人群（18 岁）中，尿路结石病的发生率为 1%–2%。儿童年龄组结石病的治疗具有重要意义，因为该组的复发率较高。第一个高容量系列由 Cannon 等人在 2007 年出版。据报道，21 名儿童（年龄上限为 20 岁）的 SFR 为 76%，没有发现术中和术后并发症。38% 的患者使用了术前支架被动扩张术，而 43% 的患者使用了 UAS。Smaldone 等人报道他们分别在 54% 和 70% 的患者中进行了被动和主动扩张，并在 24% 的患者中使用了 UAS。在这一系列 100 名患者中，SFR 为 91%，出现 5 处穿孔，其中 1 人需要重新植入。在他们的 50 例 1.2-13.6 岁儿童肾结石系列中，Tanaka 等研究中，患者单次治疗就达到了 58% SFR，36% 的患者需要额外的手术。他们发现成功率与结石尺寸相关，而额外手术的需要与结石尺寸和患者年龄相关。在一系列平均年龄为 62.4 个月的 167 名患者中，Kim 等人报道，在小于和大于 10 毫米的结石中，SFR 分别为 100% 和 97%，没有任何术中和术后并发症。57% 的未达到通路的患者需要插入支架。
Erkurt 等人报告了包括 65 名儿童的 72 个肾单位的病例。对于 7-30 毫米之间的结石，他们报告第一次治疗后的 SFR 为 83%，第二次治疗后为 92.3%。18例（27.7%）患者出现血尿、尿路感染伴发热、输尿管壁损伤等并发症，认为RIRS治疗学龄前儿童肾结石是一种有效、可靠的治疗方式。
在 Resorlu 等人的多中心比较研究中，肾结石直径在 10-30 mm 之间的患者接受了 RIRS（95 名患者）或 mini-PCNL（106 名患者），单次治疗后的 SFR 分别为 84.2% 和 85.8%。通过额外的治疗，这些比率分别上升到 92.6% 和 94.3%。虽然没有观察到严重并发症，但在 RIRS 和 mini-PCNL 组中分别有 8.4% 和 17% 的患者出现了轻微并发症。mini-PCNL 组的住院、透视和手术时间较高。当根据结石大小对结石进行分类时，RIRS 和 mini-PCNL 的成功率分别计算为 1-2 cm 组和 2-3 cm 组的 87% 和 100% 和 50% 和 84%。作者得出结论，RIRS 对 2 cm 的结石更有利；但它也可能是大于 2 厘米的结石的替代品。作为结论，应该记住，由于儿科年龄组的输尿管相对较窄，在第一次治疗中进入集合系统可能很困难，但这个问题可以通过术前支架术来克服。RIRS 是儿童年龄组的成功治疗选择，但应考虑结石尺寸作为适应症。
在良好的术前计划后，以最小的并发症发生率完全去除结石对于孤立肾患者至关重要。PCNL 和 SWL 分别是大于和小于 2 cm 结石的一线治疗选择。虽然 PCNL 的结石清除率和治疗效率很高，但它的发病率很高，尤其是出血。与 PCNL 和 RIRS 相比，SWL 的 SFR 较低，因此需要更频繁地进行再治疗。孤立肾 RIRS 的适应症包括既往不成功的 SWL、禁忌 PCNL 的患者以及患者偏好。禁忌症是严重的肾积水和大鹿角结石。高等人对 45 名患者进行了 68 次手术，平均结石尺寸为 18.4±1.9 毫米，第一次和最后一次手术后的 SFR 分别为 64.44% 和 93.33%。对于每位患者进行的手术次数，在大于和小于 2 厘米的结石之间没有发现差异。根据 Clavien-Dindo 分类，26.6% 的患者出现并发症，其中 20% 为 1 级，4.4% 为 2 级，2.2% 为 3 级（因 steinstrasse 引起的无尿紧急干预）。
阿蒂斯等人在他们的 24 例平均结石尺寸为 19.83±5.9 毫米的患者系列中，第一次和第二次手术后的 SFR 分别为 83.3% 和 95.8%。他们没有发现术前和移除支架后 2 周测量的肌酐水平有任何差异。16.6%的患者出现轻微并发症，未发现严重并发症。
Resorlu 等人在 8 名结石患者系列中，结石范围在 9-20 毫米之间。报告的 SFR 为 75%。没有观察到关于麻醉或手术的严重并发症，作者得出结论，RIRS 对脊柱畸形患者来说是一种可靠且有效的手术。
旋转异常发生在萌芽输尿管树的分支过程中。输尿管上段和输尿管肾盂交界处纤维化组织增多，导致尿路梗阻和淤滞。由于梗阻，孤立性肾旋转异常的肾脏在 SWL 后清除碎片可能不成功。通克等人评估了 150例异常肾脏的 SWL，发现 SFR 为 56.7%，低于正常肾脏。奥古兹等人在 24 例肾脏旋转不良的患者中，第一次治疗后的 SFR 为 75%，在没有任何重大并发症的情况下，在额外的程序后最终 SFR 为 83.3%。比较成功和失败的患者时，患者的特征没有差异。因此，RIRS 是一种有效的治疗方法，对孤立性肾旋转异常患者没有任何重大并发症。
由于难以清除碎片和抑制冲击波到达结石，SWL 在盆腔肾中的成功率较低。由于骨盆骨和邻近器官，PCNL 在获得肾内通路方面也面临困难。出于这个原因，可以使用超声或腹腔镜辅助进入。在 fURS 之前进行逆行肾盂造影有助于评估解剖结构，并能使用安全导丝。由于输尿管异常，输尿管曲折短，不使用UAS安全得多。高位输尿管插入和下极定位使操作复杂化。宾贝等人在第一次手术后，SFR 达到 70.8%，没有重大并发症。博兹库尔特等人报告单次治疗成功率为 84.7%，轻微并发症发生率为 19.2%。因此，可以得出结论，对于盆腔异位肾中的中小型结石，fURS 是一种有效且可靠的治疗选择。
20% 的马蹄肾可见肾结石，排尿障碍、反复尿路感染和代谢异常是结石形成的主要危险因素。魏泽等人]在肾结石小于 2 厘米的马蹄肾患者中，SFR 为 75%，而 Molimard 等人]报告说，第一次治疗后 SFR 为 53%，并补充说，在 17 名患者的平均 1.5 次手术后，该 SFR 上升至 88%。阿蒂斯等人发现马蹄肾术后 的 SFR 为 70%。因此，可以得出结论，RIRS 是马蹄肾患者的一种治疗选择，发病率最低，成功率高。
人群中盏憩室的发生率为0.6%，而肾盏憩室结石的发生率为10%~50%。到达肾脏后用造影剂检查收集系统很重要。考普曼等人用球囊扩张器或激光切口扩张盏颈，108 例患者中有 94% 成功到达萼憩室中的结石。一般 SFR 为 90%，而他们报告的 2-3 cm 结石加 SWL 的 SFR 为 75%。陈等人报告43 例患者仅用激光切口打开盏颈，第一次治疗后成功 35 例（81.4%）。其余 8 名患者中有 5 名在第二次治疗后无结石，他们报告的总体 SFR 为 93%，没有一点重大并发症。发现与其他定位相比，肾下极组第一次治疗后的成功率显着降低。有了这些结果，RIRS 似乎是一种高效的治疗方式，对肾盏憩室结石沼疗的并发率发生率低。
由于解剖变形，有开腹手术史的患者内镜下结石治疗更加困难。奥斯曼等人]报道了 53 名平均结石直径为 14.3 毫米的患者在第一次和第二次手术后的 SFR 分别为 79.2% 和 92.4%。他们注意到 2 (3.7%) 例术中并发症，包括输尿管穿孔和外渗，以及不需要输血的出血；同时注意到9个术后并发症（18%）。 阿尔坎等人分别比较了 32例和 38 例有和没有开放性肾结石手术史的患者。第二次手术后 SFR 分别为 100% 和 95%，有和没有手术史的患者的临床无意义残留碎片 (≤4 mm) 率分别为 29% 和 20%。每组均观察到 7 例轻微并发症，未报告严重并发症。这些结果向我们表明，RIRS 是一种可靠的选择，在有开放性肾结石手术史的患者中成功率很高。
20%~25%的尿石症患者可见多发性单侧结石。阿尔坎等人发表了他们对 48 名患有多发性单侧结石的患者的 173 颗结石的结果。RIRS 是 81.2% 的主要手术，SWL 后 14.6% 和 PCNL 后 4.2%。结石≤2 cm（23 名患者）和 2 cm（25 名患者）的患者的 SFR 分别为 100% 和 84%。在 4 名患者中均发现有大于 2 cm 的单颗结石的患者中发现了 ≥4 mm 的残余结石。RIRS 可以总结为对多颗单侧结石的有效治疗，尤其是对于那些≤2 cm 的结石。
斯塔夫等人]报告了 81 例有 SWL 不成功史的患者的 SFR 为 67%。荷兰等人。比较了 93 例患者，将其分为两组，42 例初级治疗患者和 51 例次级治疗患者（SWL 后 92%，PCNL 后 8%）。一线和二线治疗组的成功率分别为 80% 和 67%。因此，在 SWL 不成功后执行 RIRS 时，SFR 较低，因为影响 SWL 成功的负面因素也会影响 RIRS 后的 SFR。
尤鲁克等人发现原发性 RIRS 患者和 SWL 治疗后的 SFR 没有差异（82.5% 对 86.9%）。以类似的方式，Pillippou 等人。发现有或没有先前 SWL 的患者的 SFR、并发症发生率、手术和住院时间没有差异。似乎先前的 SWL 不会影响 RIRS 的成功率和并发症发生率。
20%–25% 的尿石症患者检出双侧肾结石。阿尔坎等人]同时治疗了 44 例患者的 201 颗双侧结石，发现总 SFR 为 88.6%。当根据结石负荷对患者进行分组时，小于和大于 25 mm 的结石的 SFR 分别为 100% 和 80%。他们得出结论，同时双侧入路具有减少总手术时间、麻醉次数和恢复时间的优点，而双侧输尿管损伤的风险是缺点。在对 59 名同时患有双侧 RIRS 患者和 59 名单侧 RIRS 患者的配对分析中，未观察到 SFR（分别为 84.7% 和 91.5%）和总体并发症发生率有显着差异。作者得出结论，双边 RIRS 与单边 RIRS 一样有效和可靠。在选定的患者中，同时进行双侧 RIRS 是一种有效且可靠的治疗选择。估算 SFR 时应考虑结石负荷，术后至少一侧置入支架。
在同一疗程中使用 RIRS 与 PCNL 或 SWL 已成为最近的一种新治疗方式。这种组合已被开发用于减少复杂肾结石管理中的通路数量和并发症。滨本等。]比较了联合 RIRS 和 mini-PCNL 与仅使用 mini-PCNL 和标准 PCNL 治疗高结石负荷患者的结果。所有程序均在俯卧位进行；联合治疗组手术时间缩短，SFR升高，血红蛋白略有下降。
在另一项比较仰卧位标准 PCNL 与仰卧位 PCNL 和 RIRS 组合的研究中，未观察到并发症发生率和住院时间的差异，而组合组的成功率更高。Traxer 等人报告了他们将 RIRS 与 SWL 作为一种非常新的治疗方式相结合的第一次体验。6 名患者中有 100% 达到了结石碎裂，而 SFR 为 50%。其余 50% 的患者需要第二次干预。他们在数字输尿管镜和激光探头中没有观察到任何损伤。尽管这种新方式对于单独使用 RIRS 后有失败风险的患者来说可能是一个有希望的选择，但应牢记该程序的复杂性和成本。
总之，RIRS 越来越受欢迎，与此同时，有关RIRS知识和经验也在增加。这种治疗方式是一种高效可靠的方法，并发症少，成功率高。通过自然途径进入肾内而不穿透实质是其主要特征。这条路线的长度以及设备的精致和成本是应该克服的主体问题。 根据最近的数据，RIRS 是治疗小于 2 cm 结石、严重合并症、肾脏异常和出血性疾病患者的理想治疗方式。对结石体积大的患者仅重复疗程或联合治疗即可实现高成功率。如果通过持续的技术发展可以克服问题，RIRS 有可能成为肾结石管理的一线治疗选择。
